黄文理，不慎遗失泉州市正骨医院于2021年5月21日开具的福建省医疗机构门诊收费票据原件，NO.01908942，合计人民币大写陆佰肆拾柒元壹角陆分（￥647.16元）；及遗失2020年10月16日开具的福建省医疗住院收费票据原件，票据代码：00513936，合计人民币大写壹万玖仟肆佰玖拾伍元壹角陆分（小写￥19495.16元），现声明作废。

    黄文理2021年11月29日